Formulaire pour remboursement de frais (48 téléchargements)
IMPORTANT
Remplir la ou les sections appropriées selon la catégorie de frais pour lesquels un remboursement est demandé.
Joindre les originaux des reçus et des ordonnances (c’est une condition essentielle pour obtenir un remboursement). Bien attacher ces documents au formulaire et s’assurer d’y inscrire le no du dossier du travailleur.
Si une personne qui accompagne le travailleur en raison de son état de santé demande un remboursement, elle doit prendre soin de bien remplir la section 2 et d’y inscrire les renseignements demandés sur le travailleur. Le travailleur doit aussi joindre au formulaire l’ordonnance médicale autorisant l’accompagnement.
Si la CNESST a consenti une avance pour un déplacement, le montant de cette avance doit être inscrit dans la case prévue à cette fin. Pour un traitement rapide, faire parvenir le formulaire au bureau régional de la CNESST chargé du dossier.
Toute demande relative à des frais de déplacement, de repas ou de séjour doit être faite dans les 6 mois de la date à laquelle ces frais ont été engagés. Pour les frais de médicaments, ce délai est de trois ans.
FRAIS DE DÉPLACEMENT
Transport en commun
Les déplacements effectués au moyen des transports en commun (autobus, métro, train, traversier) sont remboursés selon leur coût réel. Joindre les reçus si le transporteur a l’habitude d’en fournir.
Véhicule personnel
Les frais d’utilisation d’un véhicule personnel sont remboursés au taux de 0,145 $ par kilomètre. Avec une attestation médicale indiquant l’incapacité pour le travailleur d’utiliser le transport en commun et avec l’autorisation de la CNESST, les frais d’utilisation d’un véhicule personnel sont remboursés au taux de 0,43 $ par kilomètre.
Taxi
Avec une attestation médicale indiquant l’incapacité pour le travailleur d’utiliser le transport en commun et avec l’autorisation de la CNESST, les frais d’utilisation d’un taxi sont remboursés au coût réel, sur présentation de reçus.
Stationnement et péages
Les frais de stationnement et les péages sont remboursables selon
leur coût réel.
Déplacement à plus de 100 kilomètres
Si vous choisissez de vous rendre à plus de 100 kilomètres de chez vous pour recevoir des soins qui sont disponibles à une distance moindre, veuillez communiquer avec nous avant d’effectuer ces déplacements. Nous pouvons les autoriser s’il s’agit de la solution appropriée la plus économique. Sinon, vous aurez droit à un remboursement équivalent à un déplacement de 200 kilomètres aller-retour.
MÉDICAMENTS
Indiquer clairement le nom de chaque médicament et le nom du
médecin qui l’a prescrit. Joindre les pièces justificatives.
FRAIS DE REPAS ET DE SÉJOUR
Repas
Les frais de repas ne sont remboursés que si la destination est à plus de 16 kilomètres de la résidence. Sur présentation des reçus originaux, les repas effectivement pris sont remboursés aux conditions suivantes:
– si le départ doit s’effectuer avant 7 h 30, le déjeuner est remboursé jusqu’à concurrence de 10,40 $;
– si le départ doit s’effectuer avant 11 h 30 et le retour après 13 h 30, le dîner est remboursé jusqu’à concurrence de 14,30 $;
– si le départ doit s’effectuer avant 17 h 30 et le retour après 18 h 30, le souper est remboursé jusqu’à concurrence
de 21,55 $;
Les montants payables pour les repas incluent les pourboires et les taxes.
Séjour
L’hébergement dans un hôtel ou chez un parent ou un ami doit être autorisé par la CNESST. Les frais sont remboursés sur présentation de reçus selon les taux suivants:
– coucher dans un établissement hôtelier
•Ville de Montréal
(jusqu’à concurrence de 126 $* par nuit)
•Ville de Québec
(jusqu’à concurrence de 106 $ par nuit)
•Villes de Gatineau, Lac-Beauport, Lac-Delage, Lavalet Longueuil
(jusqu’à concurrence de 102 $* par nuit)
•Ailleurs au Québec
(jusqu’à concurrence de 83 $* par nuit)
– allocation accordée pour chaque jour de voyage comportant un coucher à l’hôtel (5,85 $)
– coucher chez un parent ou un ami (22,25 $ par nuit)
Les montants maximaux pour l’hébergement dans un hôtel n’incluent pas la taxe sur les produits et services (TPS), la taxe de vente du Québec (TVQ) et la taxe d’hébergement qui, lorsqu’elles sont appliquées, doivent être remboursées en sus.
* Entre le 1er juin et le 31 octobre de chaque année, les indemnités maximales de 126 $, de 102 $ et de 83 $ sont portées respectivement
à 138 $, à 110 $ et à 87 $.
VÊTEMENTS
Décrire brièvement les dommages causés aux vêtements au moment de l’accident. Préciser la nature des frais engagés (nettoyage, réparation, remplacement) et joindre les factures. S’il s’agit d’un remplacement, indiquer le prix d’achat du vêtement endommagé.
Note. En vertu de la loi, le nettoyage, la réparation ou le remplacement de vêtements ne sont pas entièrement remboursés. Ces frais sont assujettis à une franchise qui est révisée le 1er janvier de chaque année.
AUTRES FRAIS
Inscrire dans cette section tous les autres frais engagés en raison de l’accident du travail et non mentionnés ailleurs dans le formulaire. Pour un remboursement relatif à des services, bien indiquer:
– la période pendant laquelle le service a été fourni;
– le nom du fournisseur;
– le genre de service fourni;
– le nombre d’enfants (dans le cas de services de garde);
– le montant des frais engagés (montant demandé).
Joindre l’original de l’ordonnance médicale s’il y a lieu ainsi que
tous les reçus. Pour de plus amples renseignements, veuillez
communiquer avec la CNESST.